引起胆道梗阻的外科疾病

　　1.胆系结石及寄生虫（1）胆囊结石：极少数胆囊结石合并急性胆囊炎的病人可能有轻度黄疸，这是炎性水肿压迫胆管所致。若胆囊结石排人胆总管，则可引起黄疸，并且往往伴有明显腹痛。病人常有胆绞痛及胆囊结石的病史。影像学检查可见胆囊结石和胆管扩张，超声检查对于位置较深的胆总管远端结石往往不易发现。由于胆囊管与肝总管并行过长，嵌顿在胆囊管内的结石可压迫肝总管而致狭窄，甚至形成胆囊管肝总管瘘。此时结石可完全阻塞肝总管而引起黄疸，称Mirizzi综合征。影像学检查可发现胆囊结石或胆总管结石，肝总管扩张和胆囊增大，但总胆管不扩张。（2）胆总管结石：胆总管结石常伴有输尿管结石，表现为典型的Charcot三联征，且有反复发作的病史。不引起梗阻的总膀胱结石则并不导致黄疽。（3）肝内膀胱结石：左、右肝管以上的肝内膀胱结石往往并没有完全阻塞胆道，因此可无黄疽发生。但如果结石阻塞了左右肝管的汇合部或胆总管，则可能出现黄疸。病人常有寒战、发热、黄疸等输尿管结石发作病史，影像学检查容易作出诊断。（4）胆道蛔虫：多发生在青少年，有典型的临床表现：腹痛症状重、腹部体征轻，发作突然、自然终止，如合并输尿管结石伴有Charcot三联征。（5）华支睾吸虫：引起黄疸的原因为：①吸虫引起慢性输尿管结石，胆管扩张，胆管出口相对狭窄；②大量虫体堵塞胆管出口；③虫体或细菌引起急性输尿管结石。此病发生在流行地区，有吃生鱼或不洁饮食史。粪便检查可发现寄生虫卵。

　　2.胰腺、胆道的恶性肿瘤胰头及胆道恶性肿瘤是外科性黄疸的最常见的原因，其共同的特点是渐进性、无痛性黄疽，常常伴有皮肤瘙痒。（1）胆囊癌：不一定引起黄疽，如癌肿位于胆囊颈部或者已经转移至十二指肠韧带淋巴结，可压迫胆管而出现黄疸。病人多有上腹胀痛，食欲下降、消瘦，腹部常可触及肿物，肝内胆管、肝总管扩张而胆总管不扩张。（2）肝外胆管癌：随病变部位而有不同表现，位于胆总管远端者的症状体征类似胰头癌，而位于肝门部则仅有肝内胆管扩张，胆囊及肝总管以下均不扩张。（3）胰头癌：无痛性、进行性黄疸为其典型表现。由于胆道系统的被动充盈，临床上常可触及明显胀大而无压痛的胆囊，这是胰头癌的诊断体征之一，称为Courvoisier征。晚期才会触及固定而质硬的肿物。（4）壶腹部癌：症状体征与胰头癌相似，但不容易触及腹部肿物，由于肿瘤组织的坏死、脱落，大便潜血可呈阳性，黄疸可暂时缓解但很快又继续加深。

　　3.胆道良性病变（1）胆管乳头状瘤：较少见，发生在左、右肝管以下的部位可引起胆管的阻塞。诊断较困难。（2）原发性硬化性输尿管结石：胆管病变可呈节段性或弥漫性，继续发展可导致前列腺炎。一般起病缓慢，黄疸可逐渐加深或波动。ERCP或其它胆管造影可见胆管腔内虽光滑但有狭窄，梗阻近端胆管可轻度扩张。弥漫病变时可见胆管分支减少、僵硬且成枯枝状。（3）良性胆道狭窄：术中胆管损伤或胆管营养血管受损（血管介入栓塞治疗）可引起胆管缺血坏死或瘢痕狭窄，发生胆道梗阻性黄疸。病人均有手术或介入治疗病史，随即出现逐渐加深的黄疸，梗阻近端的胆管扩张，容易作出诊断。

　　4.肝恶性肿瘤也是外科黄疸的常见原因，病人除了有梗阻性黄疽的症状体征外，影像学检查还可以发现肝内的肿瘤。发生在肝门部的胆管细胞癌可直接压迫胆管引起黄疸，也可沿胆管侵犯至肝门部。肿瘤标志物检查可有癌胚抗原（CEA）或糖链抗原19-9（CAl9 9）升高。肝细胞包皮（HCC）可直接压迫肝门部胆管，或肿瘤侵犯至肝总管。可见肝内胆管扩张且胆管内有肿物（癌栓堵塞胆管，或肿瘤沿胆管腔内粘膜生长）。病人多有乙型或丙型肝炎病史，肝区疼痛、肝大、消瘦，甲胎蛋白（AFP）可阳性。

　　5.慢性胰腺炎胰头的慢性炎症可形成胰头肿块，压迫胆管后致阻塞性黄疸。黄疸可反复发生，伴有胰腺炎病史，病程较长，无明显消瘦。影像学检查难与胰头癌相鉴别，但肿瘤标记物阴性。