胆结石的治疗

  胆囊结石的发生率在10-20%，并随年龄增加，女性是男性的1倍。50-70%是无症状结。所谓无症状结石，指超声检查发现胆囊结石时，不存在胆绞痛或其他与结石相关的临床表现，如急性胆囊内炎、输尿管结石、胆源性胰腺炎或放射到背部活肩胛部的有上腹部疼痛等。
在腹腔镜胆囊切除术出现之前，对医生和病人来说，剖腹胆囊切除不算可以轻易下决心的手术。大量资料显示，无症状胆结石中不到三分之一在随后的观察中出现症状和并发症，因此大多数学者主张不对无症状结石者作胆囊切除，而是采取随访。但是也有长达15年的随访发现，5年、10年、15年分别有10%、15%和18%人出现症状，其中部分发生并发症。可见，有结石就有可能出现症状或发生并发症，同时更说明极大多数可以与结石平安相处。但是请注意，问题关键是，我们能否预测何人何时会发生并发症以及是何种并发症？因此，具体对某位个体来说，症状或并发症的发生概略并非是决定是否手术的决定性因素，而是权衡自己是否值得冒这个风险的一个因素。在没有充分依据说明胆囊切除对人远期影响的前提下，被动观察无疑是在冒险，因为并发症可以直接从无症状发展到并发症。

作者自1989年开始从事胆囊结石的防治研究，迄今已有近20年。不断地学习、大量的临床实践与观察，对于胆囊结石临床表现、自然转归、并发症与后遗症、手术切除与保胆取石的优劣及远期影响、病人的心理等均有了认识上的演变。开始基于一种信念，一种自然论的观点，我潜心开始了“碎石-溶石”非手术治疗胆囊结石和经皮胆道镜胆囊取石的临床研究，可以说是一个虔诚的保胆者。后来观察到“碎石-溶石”治疗后短期大量复发，使原先的保胆信念发生了动摇，加上对胆石成因研究的远景认识不足，所以1991年的腹腔镜胆囊切除技术的引入很快就使自己放弃了艰苦的保胆探索，并满腔热情地加入到国内首批腹腔镜手术者的行列，成为一个名副其实的“切胆魔王”，至今年主刀完成腹腔镜胆囊切除逾19000例。事实上，与各种胆囊结石者得互动中，包括早期的保胆取石病人的随访，临床表现的多样性和复杂性，一直迫使自己在思考单纯切胆的合理性。因此自2004年起，我又开始对少数有功能的胆囊结石病人进行了经皮取石和腹腔镜胆囊取石的尝试。现在应该说我是一个理性的保胆者。

       经临床实践和观察，得出以下结论：

1．  胆囊结石病人无论有无症状均有保留胆囊的自然愿望，无症状者更为强烈。无症状者出于对结石有并发症可能的害怕，近半数希望去除结石，但要保留胆囊；有症状者相对容易接受腹腔镜胆囊切除，但要求保胆者仍占多数。

2．  保胆治疗后结石的复发比较高，但并非一定复发，而且即便复发仍可以没有症状。保胆治疗的术后感受与术前有无症状有很大关系，凡术前无症状的术后仍无症状，术前有症状的则术后也往往有症状。术前症状重者，特别是有胆绞痛者，取石后的效果显得明显，胆绞痛肯定消失。上腹部隐痛者取石后症状大多不会消失，可能术前的症状来源于胆囊慢性炎症。

3．  一旦出现临床症状，并发症的发生可能性明显增加，过去住院病人中1/3以上是出现了明显症状或并发症的病人，其术后的后遗症（如腹泻、上腹部隐痛和消化不良等）较无并发症病人明显增多；急性胆囊炎的早期腹腔镜手术比延期手术具有明显的优点

结合国外文献有关胆囊结石自然演变的资料，可以将胆囊结石的演变过程分成以下几个阶段：

遗传期

生理生化期

物理期

症状期

并发症期

由于对胆石成因研究的不够深入，现在还无法在前两个时期进行干预，这是结石预防和防止复发的问题。在物理期，即胆囊结石的无症状期，是消极等待还是积极干预？症状期尽管不一定致命，但一定影响人的生存质量，并有进入并发症期之风险，更何况我们还无法对某个具体的胆囊结石者的是否和何时进入并发症期作出预测，那么在此期进行干预就显得具有关键性的意义。一旦进入症状期，治疗的目的在于防止并发症，此时的介入已为大多正宗流派所倡导，并将胆囊切除视为唯一“合法的”。腹腔镜胆囊切除因为具有损伤小、恢复快和术后美观等优点，自然就成为首选的武器了。同时也正因为腹腔镜的出现，使得胆囊存在的意义越来越显得微不足道了！这显然是非人性的选择，是人类暂时无能的表现

目前胆囊结石争论的焦点有二：一是无症状结石是否需要治疗；二是保胆还是切胆。在微创外科时代的今天，我的观点是，胆囊结石不仅需要治疗，而且要早期治疗。对于无症状胆囊结石，不能消极等待，应当采取积极的非手术方法消除结石，防止发展到症状期，坚决反对胆囊切除。对于症状期胆囊结石应当区别对待，如果胆囊有功能，结石复发的可能性较小，排除胆源性上腹部症状，也可选择保胆取石；如果胆囊功能不好，炎症比较重，估计消除结石后临床症状改善不确切，则行腹腔镜胆囊切除。如果结石复发，则主张腹腔镜切除胆囊。一旦进入并发症期，如急性胆囊炎（包括胆囊坏死），腹腔镜胆囊切除应当早期进行。

尽管胆囊结石是非肿瘤性疾病，但同样可以出现致命的行为，所以“早期发现、早期诊断和早期治疗”的原则同样适用。同时胆囊作为与生俱来的天然器官，其存在的价值无庸置疑，诊视它、爱惜它、保护它是我们的天职，是医学研究的方向。
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