胆石症，您了解吗？

        很多人的胆囊有结石而不自知。胆囊结石是肝脏分泌的胆汁中的胆固醇和胆色素钙盐析出混合而成的固体石状沉积物。胆囊中结石如无症状也无需治疗。不少人在体检时用超声波检查腹部发现胆囊结石，从此引起不安和顾虑，此后即可能产生一些症状，实际上是由于不了解胆石症，因而精神上有压力而引起。武汉市第六医院肝胆外科刘文

        只有20%胆囊结石有胆绞痛发作症状，这是一种较重的右上腹疼痛，疼痛剧烈而且是突然发生，以至病人都能正确回忆起发病时间，如在半夜10时或下午1时，疼痛之后常伴恶心或呕吐。疼痛维持十几分钟至数小时不等。此后疼痛缓解，但患者常有1-2天饮食减退。

         胆石症目前十分多见。上世纪50年代末国内三年自然灾害期间，病房中很少有胆囊结石住院手术者，而现在普外病房中，腹部手术中超过半数为胆石症施行手术。所以胆石症与饮食有密切关系。

         胆石症如果出现症状而且发生合并症，未及时正确治疗，后果可以很严重的，但及时诊断治疗则康复也是很快的。

胆石症的症状

        胆囊结石的症状也不完全相同，有的仅表现慢性消化不良，可以有嗳气、恶心、纳差和上腹轻度胀痛。这些症状没有特殊性，很多其他疾病都可以有这些症状。譬如胃溃疡、胃癌、十二指肠溃疡、慢性胰腺炎等。腹腔内其他脏器疾病都可以具有这些症状，甚至腹腔之外心肺胸膜也可以表现这些症状。因此患者去医院求诊时，医师既不问详细病况，又不做体格检查，甚至病人话未说完，就开出处方或开出超声波检查申请单。如此看病就可能发生误诊。因为胆囊结石用超声波检查是十分容易发现确定的。如果有胆囊结石，也有可能为其他疾病引起。一旦发现常见的胆囊结石，医师就不加深究，都归罪于胆囊结石。甚至立即住院手术，入院后也不详细了解病史和体格检查，一切仰仗各种特殊检查和化验。这几年中我已遇到不少病例患有胃癌、肝门胆管癌、胰腺癌等重症，在他院当作胆囊结石手术，术后又推出门外，最后进入我院再手术。

        胆囊结石另一症状是突然发生上腹部或右上腹急性绞痛，疼痛剧烈有阵发性倾向。腹痛可在进食后或夜间突发，持续15分钟到数小时，疼痛起于上腹部，可以转移至背部。此种绞痛消失后，仍有上腹部胀痛1-2天。绞痛发作可间隔数周、数月甚至数年后再发生，但不会每天都有绞痛发作。

        胆囊中胆石可以排出进入胆管，此后再进入小肠随大便解出。胆囊可以不断产生结石，较小结石则经常自然排出。如果胆囊结石较大，其直径超过细小胆管则不易排出，发生嵌顿引起绞痛。即使服用各种具有排石美名的药物，也不能证明已排出，不用药物也自然有结石排出。胆石排出量非好事，因为一旦发生阻塞胆管，即可发生绞痛，甚至感染发热；阻塞胆总管可以发生黄疸，或发生急性胆石性胰腺炎。胆囊中小结石即使排出仍可再生，胆石排出不是此病已愈，故若不去除胆囊，即使去尽胆囊中结石，仍会继续产生结石。因此胆囊结石留在胆囊之中不排出来比排出为好。即使因此发生胆囊炎，治疗就简单多了，切除胆囊即可，术后一周余即可出院。如果胆管中有结石，阻塞胆汁流至小肠可引起感染发炎和黄疸，需切开胆管取石解除阻塞，住院时间就长达3-6周。如发生胆性胰腺炎则住院手术后恢复时间更长，且重症胆石性胰腺炎是有致命危险的并发症。实际上一些所谓排石药物和方法并没有确切的证据，较小胆囊结石自然排出，即使排出也不能认为治愈。排出途中受阻则发生并发症，危害不小。因此胆石症一旦发生黄疸，即皮肤和眼呈黄色，患者可有寒战发热，此时则必须住院治疗。应该记住，如果没有疼痛，一旦发生黄疸和尿色深黄，不宜对症治疗，必须住院检查查明病原，因为不一定是胆石引起。

胆石分类和原因

        胆石可以小如泥沙细粒，或大如鸟蛋，可以呈园形，表面可为光滑或粗糙呈桑椹，也可以多面锥体，可为单枚，也可多达数百枚。医学上胆石分三类即①胆固醇结石，多见于欧美和中东地区，国内相对较少。此种结石质硬，园形，表面呈桑椹，质轻，投地可以反弹跳起，用力敲击才破碎，内面有光泽结晶体可见。其来源都来自胆囊。用超声波检查体检时，常发现的胆囊息肉中95%的息肉实际上是此种胆固醇结晶沉积于胆囊壁所致，故为假息肉而不是真息肉。真息肉应该是胆囊壁上生长的赘生物，质软。假息肉是胆固醇结石的一种形式，它脱落在胆囊中可形成胆石，也可以自然经胆管排出，由于其细小相对容易排出，但排出时也可以发生疼痛。②胆色素结石，国内相当多见，东南亚各国皆多见。胆色素结石呈棕色或黑色，手捻或钳夹即可粉碎，有时呈细小微粒状即泥沙状结石，此种结石多数仍来自胆囊，胆管中的胆色素结石多半也是从胆囊中排出的细小色素结石，再逗留在胆管中发展为较大结石。③原发性膀胱结石。此类结石也是胆色素钙结石，它并不来自胆囊，而是在胆管本身中形成，此种结石往往数目很多，肝内和肝外胆管都可以存在，有的主要发生在肝内胆管，而且胆囊切除手术后仍有发生，故认为是原发于胆管的结石。

        发生胆石的原因尚不完全明确，但形成结石的因素有的已经明白。分述如下：

       ①肝脏分泌的胆汁中含胆固醇量多，且与其他成分比例失调，因而不能完全溶解而有微结石析出，形成胆固醇结石。尤其在胆囊中胆汁浓缩4倍以上，这是形成的条件。肝分泌胆汁中胆固醇含量高与血液中胆固醇浓度高是不相关的，因此口服降低血液中胆固醇的药物不会使胆汁中胆固醇含量下降，也不能阻止胆石发生。

       ②胆囊排空不完全。进食后胆囊就会收缩排出胆汁至小肠帮助消化。如果胆囊收缩不好或收缩无力，如在妊娠时或长期禁食后，就使胆囊收缩无力，容易发生胆石。

        ③其它因素：Ⅰ.女性患胆石比男性多一倍以上，因女性雌激素使胆汁中胆固醇排出增加。孕激素有使胆囊收缩力下降，故妊娠后易发生胆囊结石。口服避孕丸和绝经后用激素替代治疗皆使胆汁中胆固醇增加，且使胆囊收缩力下降使患胆结石危险性增加。患胆石危险性增加的证据是根据流行病学统计分析结果表明发生率增加，并不是用避孕药者和妊娠者都会发生胆石症。Ⅱ.超体重肥胖者胆汁中胆固醇含量增加，胆汁中胆盐相对下降，且胆囊收缩排空不完全，这些因素皆使胆石形成危险性增加。女性20～40岁时体重超重则比正常体重妇女患胆石症多6倍。Ⅲ.饮食中高脂肪和高热量加非体力劳动坐案工作者，则发生胆石危险性增加；相反低脂、低热量饮食和体能锻炼可减少胆石的发生。Ⅳ.年龄增加则胆石发生率相对增加。

胆石症的治疗

       无症状的胆囊结石无需治疗。此种胆石往往在体检经超声波检查发现，称为“静止”胆石，应采取等着瞧的态度。但如果发生症状，经查属实是胆石引起者则应及时治疗。

       手术治疗最有效，故而也是最常用的胆石治疗。手术切除胆囊，去除胆石的发源地。但若是原发性膀胱结石则去除胆囊是不够的，需另施行其它胆管肠管吻合手术。

       很多患者惧怕手术，合乎情理之中，因而寻求非手术治疗方法。但是迄今有公认证据和有效的非手术治疗只有二种。一种是口服熊去氧胆酸，每日服药持续半年，药费累计十分昂贵。但问题仍在于它仅限用于胆固醇结石，且只有小于1.5厘米直径单个结石有效，否则疗效不佳；停药后在10年内有半数胆石完全消失者将复发胆石。此药能溶解胆囊中胆固醇结石，故20年前初期使用时视为良药和大发明，日久之后已很少应用。其它尚有多种市售胆酸类药物并没有此种溶石作用，但仍声称可治疗胆石。如果是胆色素钙结石和原发性膀胱结石则熊去氧胆酸也是无用的。此种药品众多，销路很广，主要是“投其所好”，即病人怕施行手术。另一种非手术治疗胆囊结石方法是用体外超声波聚焦于胆石，然后击碎胆石。如果胆囊中胆石较大，则不易击碎，即使击碎也不易排出，且有击伤临近正常组织的危险。因此也仅在胆固醇结石病例辅助口服熊去氧胆酸药时联合使用，10余年前风行一时，但是仍经不起历史的考验。

        手术切除胆囊的原因除为了去除产生胆石的源头之外，有症状胆石的胆囊，95%都有不同程度急性和慢性炎症，或其他胆囊收缩或浓缩胆汁功能上问题。多数胆囊结石其胆囊已无功能可言，切去一个已丧失功能的胆囊并无妨碍消化功能，故仅有部分病例术后稍有大便次数增多，但数月之后又能恢复正常。

        原发性膀胱结石和自胆囊排入胆管而又不能进入小肠的胆石都需要手术治疗。此种病况除发作绞痛之外，尚有急性输尿管结石感染，有寒战发热且有黄疸出现，对肝脏和全身有很大危害。少数病例可以用十二指肠镜下电刀切开胆管汇入小肠的开口突出处，然后圈套胆石取出；大多数病例由于胆石大而众多，难以除尽，尤其是原发性膀胱结石。肝内胆管如有结石，且引起感染症状则应该作胆肠吻合手术。

       体格检查时用超声波发现肝内胆管孤立小结石，如果没有症状，也无手术治疗指征。