原发性胆囊恶性肿瘤的B超诊断及B超误诊病例分析

原发性胆囊恶性肿瘤在消化系统恶性肿瘤中发生率占第5位，占所有恶性肿瘤的1%～2%^〔1〕。由于临床无特异症状，早期诊断困难，预后不良，B超对胆囊肿瘤诊断有所报道，但对老年组，特别对B型超声存在的一些诊断难点和误诊病例分析尚少。我们回顾性分析了经B超检查，并经手术病理证实患胆囊恶性肿瘤病人，旨在探讨提高B超的诊断符合率，现报告如下。
　　1　临床资料
　　1.1　对象　本组资料取自1986～1997年，经B超检查，并经手术，病理证实的胆囊恶性肿瘤共42例，其中37例为46～77岁，平均为59.8岁，男13例，女24例。使用B型超声诊断仪有EUB-26，SSO-610及SSA-270A，探头频率为3.5 MHz的线阵或凸阵探头。
　　1.2　结果　本组37例，鳞癌3例，平滑肌肉瘤2例，恶性间皮瘤1例，余者均为胆囊腺癌，B超诊断为胆囊腺癌者28例，诊断符合率为75.7%，误诊9例，误诊率为24.3%，合并结石5例，合并胆囊穿孔2例。31例腺癌中，B型超声显示蕈伞状或点团状强回声光团向胆囊腔内突出生长者19例，其中8例显示胆壁完整。9例正常胆囊形态消失，胆囊窝区呈一不均匀强弱不等实质性光团反射。3例胆壁明显增厚，内壁不光滑，内腔胆汁液性暗区消失。6例癌肿位于胆囊底部，由胆囊底向外侧突出生长呈较强光团回声反射。2例平滑肌肉瘤，见胆囊腔内充满强弱不等，形态不规则光团反射。1例恶性间皮瘤，呈低回声光团反射。3例鳞癌，均呈现较均匀略强光团反射，肿块边界较清晰。
　　B超误诊9例：误诊为包皮1例，结肠癌2例，急性胆囊炎、结石伴穿孔1例，余6例均误为胆囊结石。误为结石者，均为腺癌，其中2例癌肿位于哈氏袋处且又合并结石，而遗漏了癌肿诊断。2例误诊为泥沙样结石，因胆泥有的为粘稠的近于稀泥状胆色素结石，有的为急性胆囊炎或长期禁食高粘度粘滞物质在胆囊内暂时性凝集或团块状物，酷似胆囊肿瘤^〔2〕。但这种凝集物变换体位仍有缓慢移动现象，用探头撞击胆囊部位，可见团块状物有散开变形现象，静止后又聚拢成团块，而肿瘤则无此现象，可咨鉴别。1例厚壁型胆囊癌极似慢性钙化性胆囊炎合并结石，1例为多发性附壁息肉样高分化乳头状癌而误诊为附壁结石。本组2例胆囊癌并发穿孔，1例B超误诊为急性胆囊炎，胆石伴胆囊穿孔，此病例胆囊明显肿大，胆壁回声连续性中断，其中断处外侧可见无回声暗区其内可见点状强回声反射，疑为脓性胆汁，胆囊底可见一结石回声。术后复查病例，肿瘤以外的胆壁不增厚，轮廓线清楚，病史中也无急性胆道感染症状。此后另1例吸取了上例经验教训，B超得出正确诊断。误为结肠癌者，1例为胆囊恶性间皮瘤，呈低回声反射，极似结肠癌增厚肠壁回声；1例癌肿向周围浸润性生长，以结肠浸润更明显；1例误为包皮者，癌肿呈实质性位于胆囊窝区，由于操作者早期经验不足，且又忽略了对正常胆囊查找而致误诊。
　　本组病例显示，病程15 d～4年不等，癌肿大部出现转移，转移情况见表1，全部病例均以右上腹不适，阵发性腰背部及右肩放散痛为主要症状。伴黄疸者16例，手术切除病灶仅2例，上腹包块者10例，切除4例，仅以上腹不适，放散痛而手术者11例，切除9例。能手术切除病灶中B超均见向囊内突出生长光团型且胆囊壁轮廓线清楚。9例为1992年后经B超检查发现，其中4例属早期胆囊癌。伴发烧者6例中，4例伴有结石，1例为胆囊平滑肌肉瘤，持续高烧2个月，经各种抗感染治疗均未见好转，后经B超检查得出明确诊断。
　　2　讨　论
　　本组资料表明，胆囊恶性肿瘤多见于老年人，且症状不明显，病程长，一但出现黄疸及腹部包块，已失去手术切除机会，预后不良。胆囊癌病人以右上腹不适，阵发性腰背部痛及向右肩放散痛为主要症状，有此症状者，应即早就医，作B超检查。发现病灶，及时手术，可能有部分属早期癌肿。
　　胆囊恶性肿瘤依照超声医学声像图分类标准^〔3〕，典型病例B超诊断不难，但非典型病例仍存在诊断难点，且又存在仅作出合并症诊断而遗漏主病的可能性，应引起注意。我们认为对于年龄较大，右上腹放散痛明显，B超显示胆壁明显增厚，且内壁不光滑，有向囊腔内突出生长强回声光团者，以早期手术为佳，肝门区、胆囊窝部位发现实质光团反射，而反复查找不见正常胆囊者，要高度怀疑实块型胆囊癌^〔4〕。胆囊内有强回声光团者，要除外泥沙样结石及炎性沉积物而作出正确诊断。
　　非腺癌类胆囊恶性肿瘤少见，从我们病例中可看出要从回声类型区分是腺癌还是非腺癌类肿瘤是困难的。有1例呈低回声者为恶性间皮瘤，余者均呈较强或强弱不等不均匀光团回声反射，是否呈低回声者为非腺癌类肿瘤，尚待研究。另1例胆囊平滑肌肉瘤以高热为主要特征，当发现胆囊肿瘤，而临床高热不退者，是否可诊断为平滑肌肉瘤，值得注意。